BREITLING × International Coastal Cleanup 参加申込フォーム

この度は、BREITLING × International Coastal Cleanupへの
ご応募ありがとうございます。
以下の応募フォームに必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してご応募ください。


ご記入いただきました個人情報は本イベントの抽選とご連絡のみに使用いたします。
マークがついている項目は必ず入力して下さい。

■登録代表者

クラブ・ブライトリング メンバー会員:

クラブ・ブライトリング:会員番号  (半角英数)
名前: (全角)
生年月日: (半角数字)例:19800101
性別:
住所: (全角)
携帯電話番号:
メールアドレス:

(半角英数)PC用


同行者(最大4名)
名前: (全角)
生年月日: (半角数字)例:19800101
性別:

名前: (全角)
生年月日: (半角数字)例:19800101
性別:

名前: (全角)
生年月日: (半角数字)例:19800101
性別:

名前: (全角)
生年月日: (半角数字)例:19800101


参加希望会場
参加を希望される集合場所
■2019年9月28日(土)International Coastal Cleanup in 館山
■2019年10月26日(土)International Coastal Cleanup in 糸島


お問い合わせ等は下記に入力ください。

ご確認事項
■ご応募者多数の場合は抽選となります。ご当選者様のみにご連絡させていただきます。ご応募はお一人様1回とさせていただきます。重複応募は無効とさせていただく場合があります。予めご了承ください。
■ご自宅から会場までの交通費費用などは、参加者ご自身にご負担いただきます。
■応募者からいただく個人情報は、本企画に関するご確認事項や選考結果のご連絡のために使用します。
■利用目的の範囲内で応募者の個人情報を弊社グループ会社や委託業者が使用することがあります。
■応募者の個人情報の取り扱い全般に関する弊社の考え方をご覧になりたい方は下記、ブライトリング・ジャパン株式会社の個人情報保護方針のページをご覧ください。(https://www.breitling.co.jp/policy/
■応募者は、応募と同時に、以下の各項目に同意したとみなされますので、あらかじめご了承ください。
(1) ブライトリング・ジャパン及び提携する媒体で当企画を紹介するための取材・撮影
(2) それら媒体にお名前、お写真、コメントが掲載されること。
■ブライトリング・ジャパンの正規従業員本人及び、関連会社従業員本人は応募できません。
■お申込み者以外の方のご同伴はお断りさせていただいております。

上記「ご確認事項」を確認し、同意した上でご応募ください。
応募多数の場合は抽選の上、当選者様のみにご連絡いたします。